백내장 다초점 고액 수술비 이젠 보험금 받기 어렵습니다.

그동안 실손보험 1,2세대의 경우 백내장 다초점 고액수술비를 인정 지급받아 왔는데요. 앞으로는 이러한 다초점 렌즈 삽입 백내장 수술비를 지급 받기가 어렵게 되었다는 소식을 전해 드립니다. 그 이유는 그동안 백내장 고액 수술비를 입원수술로 보아 수술비 전액을 보험사에서 인정하여 왔었지만 백내장 수술은 입원이 아니라 통원으로 수술이 가능하다는 대법원 판결이 나왔기 때문인데요. 이러한 사실을 모르고 보험사에서 당연히 인정해 줄 거라 믿고 고액의 다초점 수술을 받았다가 보험사에서 보험금을 인정해 주지 않는다는 사실을 알고 낭패를 보는 분들이 주변에 있어서 알려 드립니다.

 

 

백내장 수술 (pixabay, Paul Diaconu)

 

 

백내장 치료 실손보험 관련보도(출처:조선일보. 2022.06.20.자 보도)

 

백내장 수술을 받은 환자들에게 일괄적으로 ‘입원 치료’를 인정해 실손보험금을 지급하면 안 된다는 대법원 판결이 나왔다. 실손보험 가입자가 백내장 수술비의 상당액을 지급받지 못하는 유사 사례가 속출할 전망이다.

 

그동안 백내장 수술에는 입원 치료를 전제로 하는 포괄수가제(여러 치료 항목을 묶어 진료비를 책정하는 방식)가 적용돼 실제 진료 내용과 상관없이 입원 치료로 인정돼 왔는 바, 실손보험의 경우 입원 치료는 5000만 원, 통원 치료는 하루 25만 원까지가 한도이기 때문에 통원을 적용할 경우에는 실제 수술비가 얼마가 나오든지 간에 최고 25만 원까지만 지급받을 수 있다는 말이다.

 

보험업계에 따르면, 백내장 수술 비용은 다초점 렌즈 삽입술을 기준으로 건강보험 급여 항목과 비급여 항목을 합해 한쪽 눈당 평균 400만~600만원 선이다. 일반적으로 양쪽 눈 모두 수술받기 때문에 1000만 원 내외의 비용이 발생한다. 건강보험 급여항목에서 40만~50만 원 정도 부담하는 단초점 렌즈 삽입술보다 상당히 비싸지만, 최근 실손보험 가입자의 상당수가 실손보험금 지급을 믿고 이를 선택하고 있다.  (이상 관련기사 내용 요약)

 

 

□ 실제 보험사에서 백내장수술비는 통원으로 처리

 

동 보도에 따르면, 대법원 판결의 주요지는 통상 백내장 수술은 수술 준비에서 종료까지 2시간 정도 소요되며, 수술 당일 퇴원하여 일상 복귀가 가능하다는 점 등을 이유로 백내장 수술을 입원수술로 볼 수 없다는 것입니다.

 

동 판결의 영향으로 예전에는 입원수술로 보아 지급되었던 보험금을 이 대법원 판결이 나오고 난 이후부터는 실제로 보험사에서 백내장 다초점 렌즈를 시술한 경우 이에 대한 수술비 전액을 인정하지 않고, 일반 치료로 통원한 경우로 보아 25만원 정도만 인정하고 있다고 합니다. 이 때문에 영문도 모른 채 고액수술을 시행한 가입자들이 억울한 마음에 제기한 보험금 청구 소송이 급격히 늘고 있다고 하는데요. 승소할 수 있을지는 의문입니다.

 

실손보험 1,2 세대 가입한 경우라면 주변 사람들의 말만 듣고 고액의 다초점 렌즈 수술을 받지 마시고 수술 받기 전에 보험 불인정에 대한 사항도 꼭 체크해 보시기 바랍니다.